Will AI fix prior authorization—or make it worse?

개요

AI를 활용한 보험 승인 심사(prior authorization) 프로그램이 의료 서비스 접근성을 개선할 잠재력과 오진으로 인한 피해를 증가시킬 위험성을 동시에 가지고 있습니다.

주요 내용

* 기존 Prior Authorization의 문제점: 환자들이 의사가 권장하는 의료 서비스(약물, 시술 등)에 대한 사전 승인을 받는 과정에서 긴 대기 시간, 치료 포기, 복잡한 항소 절차 등 많은 어려움을 겪고 있습니다. 이는 의료비 지출 통제라는 본래 목적을 넘어서 환자의 치료 접근성을 저해하는 주요 장애물로 작용합니다.
* AI 도입의 기대 효과: AI는 방대한 정보를 효율적으로 처리하는 능력으로 명확한 승인 대상 청구의 신속한 처리를 통해 사전 승인 절차를 간소화하고 치료 지연을 줄일 것으로 기대됩니다.
* AI 도입에 대한 우려: AI 기반 사전 승인은 잘못된 거절을 증가시켜 보험 적용 범위를 부당하게 축소할 수 있다는 우려가 제기됩니다. 2025년 미국 의사협회(AMA) 설문 조사에서 의사의 61%는 AI가 필수적인 치료에 대한 거절을 심화시킬 것을 걱정하고 있습니다. AMA는 보험사에 거절 사유에 대한 상세한 임상적 근거와 AI 알고리즘에 대한 투명성을 요구하고 있습니다.
* 정부 주도 AI 프로그램 (WISeR): 트럼프 행정부는 6개 주에서 AI를 활용하여 불필요한 의료 지출을 줄이는 시범 프로그램을 진행 중입니다. Medicare Advantage에서 이미 널리 사용되는 사전 승인 절차를 원본 Medicare에도 확대 적용하여, 기계 학습과 인간 임상 검토를 결합하여 과잉 사용, 사기, 남용에 취약한 서비스(피부 및 조직 대체재, 전기 신경 자극기 임플란트, 무릎 골관절염에 대한 무릎 관절경 등)를 평가합니다.
* WISeR 프로그램에 대한 비판: 일부에서는 WISeR 모델이 치료 지연과 거절을 야기하고 있으며, AI 기반 사전 승인을 수행하는 업체가 "삭감된 지출"의 일부를 수익으로 얻을 수 있다는 점에서 환자가 필수적인 치료를 받지 못하게 하는 것을 조장할 수 있다는 비판이 있습니다. 이에 따라 일부 의원들은 WISeR 모델에 대한 자금 지원 차단을 시도하고 있습니다.
* 정부와 보험사의 노력: 바이든 행정부는 2024년 규정을 통해 긴급 요청 72시간, 비긴급 요청 7일 이내의 사전 승인 결정을 요구하는 등 정부 운영 계획의 지연을 줄이고 의사를 위한 절차를 간소화했습니다. 민간 보험사들도 2027년까지 전자 요청 표준화, 2026년까지 대장내시경, 백내장 수술 등 사전 승인 대상 서비스 축소를 약속했습니다.
* AI의 역할에 대한 상반된 시각: 일부에서는 AI가 행정적 낭비를 줄이고 환자와의 시간을 늘릴 수 있다고 보지만, 다른 한편에서는 AI가 기존의 잘못된 시스템을 더욱 자동화하여 거절 속도를 높이는 "군비 경쟁"으로 이어질 수 있다고 지적합니다.

시사점

AI는 이론적으로 사전 승인 절차를 개선할 수 있지만, 의도치 않은 부작용이나 이윤 추구를 위한 남용 가능성에 대한 신중한 접근과 투명성 확보가 필수적이며, 궁극적으로는 불필요한 시스템 자체에 대한 근본적인 개선이 요구됩니다.